Fratura Proximal do Úmero - Como Avaliar e Tratar

Anatomia

A região anatômica proximal do úmero é delimitada pelo limite superior do tendão do peitoral maior, compreendendo a cabeça umeral, colo anatômico, colo cirúrgico e as tuberosidades maior e menor. Esta região está em íntimo contato com importantes estruturas neurovasculares, como o nervo axilar, as artérias circunflexas umerais anterior e posterior, e a veia cefálica, que podem ser lesionadas tanto no momento do trauma quanto durante procedimentos de redução ou cirúrgicos. Além disso, os tendões do manguito rotador têm inserção direta nesta região, e sua lesão ou disfunção secundária a fraturas pode resultar em grave limitação funcional.



Figura 1 - Vista anterior e posterior da região anatômica do ombro, demonstrando a grande quantidade de estruturas e a relação complexa entre a porção proximal do úmero e diversas estruturas neurovasculares.

Classificação

Classificação de Neer

A classificação de Neer é a mais utilizada na avaliação das fraturas proximais do úmero, baseando-se no número de fragmentos (partes) deslocados e no grau de deslocamento (>1 cm ou angulação >45°). É fundamental para orientar o tratamento ao indicar a complexidade e o potencial de disfunção do ombro.

Figura 2 - Demonstração das “partes” formadas de acordo com a classificação proposta por Neer.



Critérios de Hertel

Os critérios de Hertel avaliam o comprometimento da circulação sanguínea da cabeça umeral para prever o risco de osteonecrose. Baseia-se na avaliação do envolvimento da região medial da cabeça do úmero: extensão metafisária remanescente junto a cabeça e desvio na região medial do calcar.

Figura 3 - Vascularização da cabeça do úmero, evidenciando a importância das artérias circunflexas e como os critérios de Hertel estão relacionados à interrupção do suprimento sanguíneo por estes vasos.



Avaliação por imagem

• Radiografia: Por ser um exame rápido e amplamente disponível, deve ser sempre o primeiro exame realizado para excluir se tratar de uma possível luxação.

Figura 4 - Exemplo de fraturas visualizadas em exame de radiografia simples



• Tomografia computadorizada: Exame realizado para avaliar com maior precisão os traços de fratura e desvios. Muitas vezes devido a sobreposição de imagens não é possível determinar com precisão estas informações, as quais são cruciais para definição do tratamento.

Figura 5 - Caso com fratura-luxação grave no qual ocorreu lesão da artéria axilar (seta) levando a isquemia do membro.

Em casos com opção pelo tratamento não cirúrgico, é recomendável a realização de uma ressonância magnética do ombro para excluir possíveis roturas dos tendões do manguito rotador. Não é infrequente a ocorrência associada destas lesões e o seu não diagnóstico pode gerar sequelas cujo tratamento tardio é extremamente desafiador.

Indicações cirúrgicas

As indicações clássicas para cirurgia incluem:



• Split da cabeça umeral
• Fratura das tuberosidades maior e/ou menor com desvio significativo
• Angulação em valgo maior que 90 graus
• Angulação em varo maior que 45 graus
• Fratura exposta
• Lesões neurovasculares associadas
• Fratura-luxação não redutível por métodos conservadores
• Ombro flutuante (fratura concomitante da clavícula e do úmero proximal)

O estudo ProFHER - maior e melhor estudo da especialidade sobre o tema até o momento - revelou que, em pacientes idosos, o tratamento conservador frequentemente resulta em desfechos clínicos semelhantes ou até superiores ao tratamento cirúrgico, destacando a importância de considerar cuidadosamente a idade, estado funcional e expectativas do paciente antes de optar pela abordagem cirúrgica.

Tratamento conservador

O protocolo conservador inicial envolve o uso de tipoia por algumas semanas para analgesia e permitir consolidação inicial com mínima movimentação no foco da fratura. Gradualmente, à medida que diminui a dor e há sinais radiográficos de consolidação, progride-se para exercícios suaves de ganho de amplitude e fortalecimento muscular.

Opções de tratamento cirúrgico

Existem muitas opções de tratamento cirúrgico, sendo necessária a avaliação criteriosa e individualizada para definição do que é melhor para cada paciente. A seguir estão os exemplos das técnicas cirúrgicas mais realizadas:

Fixação com fios de Kirschner: muito utilizada em crianças para minimizar lesões à cartilagem de crescimento.

Figura 6 - Fixação de fratura proximal com fios de Kirschner.

Placa bloqueada anatômica: método clássico e amplamente utilizado.

Figura 7 - Fixação de fratura em 3 partes do colo anatômico e do colo cirúrgico, tratada com redução aberta e fixação utilizando placa anatômica bloqueada.



Haste intramedular: abordagem moderna, indicada em casos selecionados, com via cirúrgica menor.

Figura 8 - Haste umeral moderna com ponto de entrada medializado, possibilitando menor agressão ao manguito rotador.

Hemiartroplastia: indicada em casos de destruição irreparável da cabeça umeral em pacientes jovens.

Figura 9 - Artroplastia parcial com substituição apenas da porção umeral em paciente jovem com fratura em 4 partes não passível de reconstrução.



Artroplastia reversa: tendência crescente para pacientes idosos com fraturas graves, devido aos resultados mais previsíveis e satisfação dos pacientes, apesar do maior risco de complicações. Indicação deve ser criteriosa, sendo inicialmente preferido o tratamento conservador e, em caso de evolução desfavorável, a artroplastia reversa é realizada tardiamente.

Figura 10 - Paciente idosa com split sagital da cabeça do úmero, tratada com artroplastia reversa.



Complicações

Entre as principais complicações das fraturas proximais do úmero estão osteonecrose da cabeça umeral, consolidação viciosa, pseudoartrose, lesões neurovasculares (principalmente do nervo axilar), infecção pós-operatória e rigidez do ombro, destacando a importância da adequada avaliação inicial e seguimento clínico rigoroso.

O seguimento rigoroso do paciente e uma linha de contato direta com o médico após a cirurgia são essenciais para detecção precoce de problemas e consequentemente minimizar o risco de sequelas. 

Conheça o Dr. Leonardo Zanesco | Tratamento para Fraturas da Porção Proximal do Úmero

Se você está em busca de um ortopedista com expertise e experiência em tratamentos conservador e cirúrgico de fratura proximal do úmero, sou o Dr. Leonardo Zanesco, médico especialista do corpo clínico dos hospitais Vila Nova Star, Sírio Libanês e Albert Einstein. Como cirurgião especializado em ombro e cotovelo, ofereço o mais alto padrão de cuidado, adaptado às suas necessidades específicas. Com vasta experiência em técnicas cirúrgicas tradicionais e inovadoras, minha prática é baseada nas evidências científicas, confiança entre médico e paciente, excelência técnica e um profundo conhecimento na área.

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Referências Bibliográficas

• Handoll H, Brealey S, Rangan A, Keding A, Corbacho B, Jefferson L, Chuang LH, Goodchild L, Hewitt C, Torgerson D. The ProFHER (PROximal Fracture of the Humerus: Evaluation by Randomisation) trial - a pragmatic multicentre randomised controlled trial evaluating the clinical effectiveness and cost-effectiveness of surgical compared with non-surgical treatment for proximal fracture of the humerus in adults. Health Technol Assess. 2015 Mar;19(24):1-280. doi: 10.3310/hta19240.
• Tornetta III P, Ricci WM, Ostrum RF, McQueen MM, McKee MD, Court-Brown CM. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 9ª edição. Wolters Kluwer; 2020.