Cirurgia do manguito rotador explicada por especialista

A cirurgia do manguito rotador é um procedimento essencial para muitos pacientes que sofrem de lesões graves nos tendões do ombro. Este tipo de lesão pode causar dor intensa, fraqueza e limitação de movimento, impactando significativamente a qualidade de vida.

Neste artigo, vamos explorar em detalhes o que é a cirurgia do manguito rotador, quando ela é necessária, os tipos de procedimentos disponíveis, o processo de recuperação e os resultados esperados. Continue lendo para entender melhor sobre a cirurgia do manguito.

Quando a cirurgia do manguito rotador é necessária?

A cirurgia do manguito rotador é geralmente indicada em lesões graves ou quando os tratamentos conservadores, como fisioterapia, medicações e infiltrações, não conseguem aliviar os sintomas. Sendo assim, dividimos as indicações em duas categorias:

• Rupturas completas ou parciais de alto grau dos tendões: Lesões também chamadas de transfixantes e que não apresentam potencial de cicatrização sem que seja feito o reparo cirúrgico. Lesões parciais de alto grau também costumam se beneficiar de abordagem cirúrgica.
• Falha do tratamento conservador: Quadros de tendinopatia e rupturas parciais, na maioria dos casos, são passíveis de serem abordadas através de diversas modalidades não cirúrgicas. Após 6 a 12 meses sem melhora dos sintomas devemos considerar a intervenção cirúrgica.

Leia também: Como tratar lesão no manguito rotador?

Cirurgia do manguito rotador

Preparação para a cirurgia

Antes da cirurgia, uma preparação cuidadosa é essencial para garantir o sucesso dos procedimentos. Os passos incluem:

• Avaliação detalhada do caso: Inclui exames de imagem como raios-X, ressonância magnética (RM) e ultrassonografia para determinar a extensão da lesão. No caso de osteoartrose avançada ou lesões extensas, o reparo do manguito rotador não irá trazer resultados satisfatórios e outras cirurgias devem ser consideradas.
• Consulta pré-operatória com o cirurgião: Explicação dos riscos, benefícios e expectativas do procedimento. Deve ficar claro para o paciente que o principal objetivo da cirurgia de reparo do manguito rotador é a melhora da dor; a melhora funcional é frequente no entanto ocorre em grau variável e de forma menos previsível. 
• Planejamento da reabilitação: O uso da tipóia e repouso por período adequado são essenciais para o sucesso da cirurgia e devem ser respeitados, sendo importante que o paciente se programe para este período do pós-operatório. A reabilitação geralmente é iniciada a partir da segunda semana e já deve ser coordenada com o fisioterapeuta com antecedência.
• Avaliação de risco cirúrgico e preparo para a cirurgia: É essencial a avaliação do quadro geral de saúde do paciente para garantir que o mesmo possa ser submetido com segurança a uma cirurgia. Além disso, são realizadas instruções sobre jejum, suspensão de certos medicamentos e orientações gerais para o dia da cirurgia.

Todo esse processo não deve ser feito de forma acelerada, respeitando todas as etapas do processo. É importante que esse aspecto seja trabalhado nas conversas com os pacientes para não gerar ansiedade e frustração, uma vez que são passos essenciais para garantir a segurança e sucesso do tratamento.

Artroscopia

A artroscopia do ombro é um procedimento minimamente invasivo usado para diagnosticar e tratar as lesões do manguito rotador, assim como também possibilita abordagem de lesões associadas. Utilizando uma câmera pequena chamada artroscópio e instrumentos cirúrgicos especializados, o cirurgião pode visualizar e reparar os tendões danificados através de pequenas incisões.

Passo a passo da artroscopia



1. Anestesia: O paciente é geralmente submetido a anestesia geral e bloqueio de nervos periféricos para garantir conforto durante o procedimento e controle satisfatório da dor no pós-operatório.
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   Posicionamento: Decúbito lateral e "cadeira de praia" são as duas posições utilizadas para realização da artroscopia de ombro. A escolha do posicionamento é individualizada levando em conta as patologias de base do paciente e o padrão da lesão.
   
   
3. Incisões: Pequenas incisões de 1 a 2 cm, os chamados "portais" das cirurgias por vídeo, são feitas ao redor do ombro para introduzir o artroscópio e os instrumentos cirúrgicos. O número de portais costuma variar entre 3 e 6, conforme a extensão e complexidade da lesão.
   
   
4. Visualização: O artroscópio é basicamente uma câmera que transmite imagens em tempo real para um monitor de alta definição, permitindo ao cirurgião visualizar de forma ampliada os tecidos profundos da região do ombro, possibilitando uma avaliação mais detalhada do que nas cirurgias abertas.
   
   
5. Debridamento e reparo: Após a confirmação dos diagnósticos na inspeção artroscópica (considerado o padrão ouro diagnóstico, não sendo incomum novos diagnósticos não vistos nos exames de imagem), prosseguimos com o tratamento específico das lesões. A etapa inicial é o debridamento, no qual são removidos os tecidos degenerados, excessivamente inflamados e indesejados. Finalmente prosseguimos para o reparo específico das lesões, que somente são possíveis com uso de instrumentos especializados como âncoras e passadores de fios.
   
   
6. Fechamento: As incisões são fechadas com suturas ou adesivos cirúrgicos.
   
   
7. Curativo: Um curativo estéril é aplicado para proteger as incisões.

Este procedimento geralmente dura entre 1 a 2 horas.

Artroscopia para lesão isolada

Para lesões isoladas, como uma pequena ruptura do tendão supraespinhal, a artroscopia permite um reparo preciso com mínima invasividade. O procedimento envolve a remoção de tecidos danificados e a sutura do tendão rompido. A recuperação tende a ser rápida, com menos dor e menor risco de complicações.

Artroscopia para lesão extensa

Em casos de lesões extensas que envolvem múltiplos tendões do manguito rotador, a artroscopia ainda é uma opção. Existem diversas estratégias que podem ser empregadas para liberação e ganho de excursão dos tendões. No momento do reparo, é possível ter uma melhor noção da tensão do reparo e maior precisão na colocação das âncoras. No entanto, em casos que há expectativa de que a lesão não seja reparável e possam ser necessárias outras cirurgias como transferências tendíneas, o reparo aberto estará mais bem indicado.

Reparo Aberto

O reparo aberto do manguito rotador é uma técnica cirúrgica clássica e que foi empregada com sucesso ao longo de muitos anos, antes do advento da artroscopia. Essa técnica envolve uma incisão maior para permitir o acesso direto à área lesionada. Este método é indicado para rupturas completas extensas com chance de irreparabilidade. Além disso, lesões pequenas também podem ser abordadas por via aberta, se mantendo uma opção válida especialmente em casos que o paciente não possa ser submetido ao procedimento artroscópico.

Procedimento do reparo aberto

Segue os mesmos passos da cirurgia artroscópica. As principais diferenças são em relação à escolha do posicionamento que sempre deve ser em "cadeira de praia" e a possibilidade de realizar a fixação com pontos transósseos sem a utilização de âncoras.

Reparo aberto de lesão isolada

Para lesões isoladas, como uma ruptura completa do tendão supraespinhal, o reparo aberto pode ser realizado através de uma incisão pequena no aspecto anterolateral do ombro, chamada de via "mini-open" ou de McCormick. Trata-se de uma escolha interessante, por permitir mínima agressão muscular e um reparo rápido e efetivo. A grande desvantagem dessa técnica é a impossibilidade de avaliar e se necessário tratar outras lesões associadas da região intra-articular.

Reparo aberto de lesão extensa

Em casos de lesões extensas envolvendo múltiplos tendões do manguito rotador, o reparo aberto costuma ser realizado pela via de acesso deltopeitoral. É realizada uma incisão mais extensa, que permite maior acesso as estruturas profundas do ombro. Este método permite ao cirurgião tratar várias lesões em uma única operação, proporcionando um acesso claro e direto a todas as áreas danificadas. Conforme mencionado, quando há risco de irreparabilidade do tendão, é a estratégia de escolha, por permitir que sejam realizadas transferências tendíneas pela mesma via cirúrgica se necessário. Devido a maior invasividade e violação da barreira mecânica, há maior risco de complicações cirúrgicas, devendo ser indicada somente quando necessário.

A cirurgia em músculos específicos do manguito

Supraespinhal

O tendão supraespinhal é o tendão mais frequentemente lesado do manguito rotador. O reparo deste tendão envolve a remoção de tecidos danificados e a sutura do tendão rompido. Este procedimento ajuda a restaurar a função de elevação do braço e reduzir a dor. Este efeito se deve principalmente por sua função de restringir a ascensão do úmero durante o movimento de elevação do braço.

Infraespinhal

O tendão infraespinhal, localizado na parte posterior do ombro, é crucial para a rotação externa do braço. A artroscopia para infraespinhal inclui a remoção de tecido inflamado e a reparação de rupturas. Este procedimento melhora a rotação externa (movimento necessário para levar a mão à nuca, por exemplo) e a estabilidade do ombro.

No reparo aberto para lesão isolada do infraespinhal (raro, geralmente relacionados a causas traumáticas), o cirurgião faz uma pequena incisão na parte posterior do ombro, permitindo uma visualização clara e reparo preciso do tendão.

Subescapular

O tendão subescapular, localizado na parte anterior do ombro, é responsável pela rotação interna do braço. Lesões neste tendão podem ser tratadas através de artroscopia, que permite a remoção de tecido danificado e a sutura do tendão rompido, melhorando a rotação interna (movimento necessário para levar a mão ao bolso de trás da calça, por exemplo) e a estabilidade do ombro.

Lesões neste tendão tratadas através de um reparo aberto envolvem uma incisão na parte anterior do ombro. O cirurgião pode então acessar diretamente o tendão, removendo o tecido danificado e suturando o tendão ao osso.

O que fazer além das suturas?

Nas cirurgias de artroscopia e reparo aberto do manguito rotador, além das suturas, tratamentos adicionais (chamados de adjuvantes) podem ser utilizados para aumentar a eficácia e durabilidade do reparo cirúrgico. Tais como:

Oxigenoterapia hiperbárica: O uso da hiperóxia ofertada através de câmaras hiperbáricas no pós-operatório vêm sendo utilizada com crescente sucesso. Há evidências de que seu uso promove melhora na qualidade tecidual e acelera o processo de cicatrização.

Uso de células mesenquimais ou PRP (Plasma Rico em Plaquetas): Diferentes modalidades da medicina regenerativa podem ser utilizadas para acelerar a cicatrização, melhorar a qualidade tecidual e regular a inflamação durante o processo de regeneração dos tecidos.

Enxertos e outras opções de reforços: Em casos de lesões extensas, enxertos ou opções membranas de colágeno podem ser utilizados para reforço do reparo tendíneo.

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Bursectomia e acromioplastia em cirurgia do manguito rotador

Bursectomia

A bursectomia é a remoção da bursa inflamada, uma pequena bolsa cheia de líquido que reduz o atrito entre os ossos, tendões e músculos. No entanto, em quadros crônicos a bursa se torna espessada e causa aderência dos tecidos ao seu redor. No contexto da cirurgia do manguito rotador, a bursectomia é realizada para:

• Reduzir a dor e a inflamação: A bursa inflamada pode causar dor significativa e limitar o movimento do ombro.
• Melhorar o espaço subacromial: Remover a bursa inflamada cria mais espaço para os tendões do manguito rotador, reduzindo o atrito e a compressão.

Acromioplastia

A acromioplastia envolve a remoção de parte do acrômio, uma estrutura óssea que faz parte da escápula (omoplata). No contexto da cirurgia do manguito rotador, a acromioplastia serve para:

• Aumentar o espaço subacromial: Ao remover parte do acrômio, mais espaço é criado para os tendões do manguito rotador, reduzindo a compressão e o atrito.
• Prevenir o impacto: A acromioplastia ajuda a prevenir a síndrome do impacto, uma condição em que os tendões do manguito rotador são comprimidos durante o movimento do ombro.
• Facilitar o reparo dos tendões: Ao criar mais espaço e reduzir a pressão, a acromioplastia facilita o reparo e a recuperação dos tendões danificados.

O que fazer se não houver bons resultados em casos de cirurgia de artroscopia e reparo aberto?

Se a cirurgia de artroscopia ou reparo aberto do manguito rotador não produziu os resultados esperados, é importante seguir alguns passos para avaliar a situação e considerar novas opções de tratamento.

1. Reavaliação clínica

Marque uma consulta com seu ortopedista para discutir os sintomas persistentes e realizar uma nova avaliação clínica. Além disso, realizar exames de imagem adicionais, como ressonância magnética (RM) ou ultrassonografia, podem ajudar a identificar qualquer problema residual, falha na cicatrização ou surgimento de novas patologias, como a capsulite adesiva.

2. Revisão do plano de reabilitação

Considere intensificar a fisioterapia com exercícios específicos para fortalecer os músculos e melhorar a amplitude de movimento. Inclusive, explorar opções como terapia de ondas de choque, acupuntura ou massagem terapêutica para aliviar a dor e melhorar a função.

3. Tratamentos avançados

Conforme apontado anteriormente, as terapias modernas adjuvantes, como oxigenoterapia hiperbárica, células mesenquimais ou plasma rico em plaquetas podem ajudar a promover um ambiente biologicamente mais favorável para a cicatrização.

4. Considerar revisão cirúrgica

Em alguns casos, pode ser necessária uma cirurgia de revisão para corrigir problemas persistentes ou reparar novas lesões.

Busque uma segunda opinião de um especialista em ombro para explorar todas as opções disponíveis.

Manter uma comunicação aberta com seu ortopedista e seguir o plano de tratamento individual é fundamental para alcançar uma recuperação bem-sucedida.

Complicações intraoperatórias e pós-operatórias em casos de artroscopia e reparo aberto

Todo procedimento cirúrgico oferece riscos, porém, para minimizá-los, busque sempre por um ortopedista com especialização em ombro e cotovelo e experiência em tratamentos do manguito rotador.

Complicações intraoperatórias

Lesão de nervos e vasos sanguíneos:

Menos comum em procedimentos realizados por vídeo, em toda cirurgia há um risco de lesão aos nervos e vasos sanguíneos próximos ao sítio cirúrgico. Isso pode resultar em perda de sensibilidade, fraqueza muscular ou sangramento excessivo.

Danos à cartilagem ou estruturas articulares:

Em alguns casos, o uso de instrumentos cirúrgicos pode causar danos acidentais à cartilagem ou outras estruturas articulares, favorecendo o desenvolvimento de osteoartrose da articulação.

Fraturas ósseas:

A aplicação de força excessiva ao inserir âncoras ou outros dispositivos pode causar fraturas tanto no úmero quanto na glenóide, complicando o procedimento.

Complicações pós-operatórias

• Infecção

As infecções podem ocorrer no local da incisão ou profundamente na articulação. Os sintomas incluem vermelhidão, inchaço, calor e dor persistente. É essencial tratar infecções com antibióticos precocemente e, em casos graves, realizar uma intervenção cirúrgica adicional. Assim como mencionado a respeito das lesões neurovasculares, também é menos frequente a ocorrência de infecção em procedimentos por vídeo devido sua natureza minimamente invasiva.

• Rigidez e limitação de movimento

A formação de tecido cicatricial fibrótico (chamado de aderências) ou uma reabilitação inadequada pode resultar em rigidez e limitação da amplitude de movimento do ombro. A fisioterapia realizada de forma adequada é fundamental para prevenir e tratar essa complicação.

• Dor persistente

Alguns pacientes podem experimentar dor persistente após a cirurgia, que pode ter diversas causas de difícil diagnóstico como no caso da síndrome da dor complexa regional. Tratamentos adicionais como fisioterapia, medicações, neuromodulação ou até cirurgias de revisão podem ser necessários.

• Falha do reparo tendíneo

Em alguns casos, os tendões reparados podem não cicatrizar adequadamente, resultando em uma re-ruptura. Isso pode ocorrer devido a fatores como biologia do paciente (síndrome metabólica, diabetes descompensado, idade avançada são exemplos de fatores que influenciam negativamente a capacidade do tecido cicatrizar) tensão inadequada no tendão, má qualidade do tecido ou falhas no processo de reabilitação.

• Complicações relacionadas à anestesia

Reações adversas à anestesia, como náuseas, vômitos e complicações respiratórias, podem ocorrer durante ou após a cirurgia.



• Formação de hematomas

A formação de hematomas, ou acúmulo de sangue na área operada, pode causar dor e inchaço, podendo ser reabsorvido pelo próprio organismo ou necessitando de intervenção para seu tratamento..

É essencial estar ciente desses riscos e seguir as orientações do seu ortopedista para minimizar as complicações e garantir os melhores resultados.

Resultados e expectativas

A maioria dos pacientes que passam pela cirurgia do manguito rotador, seja artroscópica ou aberta, experimenta uma redução significativa na dor e uma melhoria substancial na função do ombro. Após a cirurgia, muitos conseguem retomar atividades diárias e esportivas que antes eram limitadas pela dor e pela fraqueza.

Estudos indicam que aproximadamente 85% a 90% dos pacientes alcançam bons a excelentes resultados após o reparo artroscópico do manguito rotador. Esses resultados positivos são atribuídos à precisão e à menor invasividade do procedimento, que facilitam uma recuperação mais rápida e menos dolorosa.

O sucesso do procedimento depende da gravidade da lesão inicial. Além disso, a adesão rigorosa ao plano de reabilitação pós-operatória é crucial. Pacientes que seguem fielmente as orientações de fisioterapia e cuidados pós-operatórios geralmente alcançam resultados favoráveis, com recuperação completa da força e mobilidade do ombro.

Outros fatores que influenciam os resultados incluem a idade do paciente, o estado geral de saúde, e a presença de outras condições médicas que possam afetar a cicatrização.

Perguntas Frequentes

Quando a cirurgia do manguito rotador é necessária?

A cirurgia é recomendada quando os tratamentos conservadores, como fisioterapia e medicação falham em aliviar os sintomas, ou em casos de rupturas parciais de alto grau ou transfixantes dos tendões que não apresentam potencial de cicatrização.

Quais são as chances de sucesso da cirurgia do manguito rotador?

Aproximadamente 85% a 90% dos pacientes alcançam bons resultados após a cirurgia artroscópica. O sucesso do reparo aberto varia dependendo da gravidade da lesão e da adesão ao plano de reabilitação.

Quais são os sinais de que a cirurgia do manguito rotador não foi bem-sucedida?

Sinais de falha incluem dor persistente, fraqueza, limitação de movimento e sensação de instabilidade no ombro. Se esses sintomas ocorrerem, é importante consultar o ortopedista para uma avaliação adicional.

O que acontece quando não se faz a cirurgia do manguito rotador?

Sem cirurgia, lesões graves do manguito rotador podem resultar em dor crônica, fraqueza e limitação de movimento. Tardiamente o ombro tende a desenvolver uma doença chamada de artropatia do manguito rotador (linkar quando for publicado), uma osteoartrose secundária extremamente dolorosa e disfuncional do ombro.

O que posso fazer para preparar-me para a cirurgia do manguito rotador?

Antes da cirurgia você precisará parar de fumar, pois pode retardar a cicatrização e aumentar o risco de complicações. Se você estiver acima do peso, perder peso e melhorar o perfil lipídico pode ajudar a reduzir o risco de complicações e facilitar a recuperação. Informar o seu médico sobre todos os medicamentos que você está tomando. E organizar ajuda em casa com tarefas diárias, como cozinhar, limpar e se vestir, durante as primeiras semanas após a cirurgia.

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A cirurgia do manguito rotador é uma opção eficaz para pacientes com lesões graves que não respondem aos tratamentos conservadores. Com avanços em técnicas minimamente invasivas como a artroscopia, os pacientes podem esperar uma recuperação mais rápida e menos dolorosa. Se você está considerando a cirurgia do manguito rotador, consulte um especialista para conhecer suas opções e determinar o melhor plano de tratamento para você. Compartilhe este artigo e deixe seu comentário abaixo: Você já passou por uma cirurgia do manguito rotador? Como foi sua experiência?

Se você está em busca de um ortopedista especialista em ombro e cotovelo com ampla expertise em manguito rotador, sou o Dr. Leonardo Zanesco,  formado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), e membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Como cirurgião especializado em ombro e cotovelo, ofereço o mais alto padrão de cuidado, adaptado às suas necessidades específicas. Com vasta experiência em técnicas cirúrgicas tradicionais e inovadoras, minha prática é baseada na confiança, excelência e um profundo conhecimento na área.

Escolher-me como seu médico significa receber atenção focada de um especialista apaixonado, que o envolverá na tomada de decisão em todas as etapas do seu processo de recuperação. Juntos, trabalharemos para alcançar seus objetivos de saúde e retorná-lo às atividades que ama.

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