Fraturas da Diáfise do Úmero - Como Avaliar e Tratar

Anatomia

A diáfise do úmero, porção central do osso, é um local de passagem de estruturas vasculares e neurológicas importantes. O nervo radial, especialmente vulnerável devido ao seu trajeto no sulco radial posterior do úmero, é frequentemente lesado nas fraturas diafisárias, com ocorrência em 10 a 12% dos casos. A manifestação clínica mais comum da lesão deste nervo é a incapacidade de estender o punho e dedos, acompanhada por dormência na região dorso-radial da mão e dedos. 

A maioria das lesões do nervo radial associadas a fraturas fechadas tem bom prognóstico com tratamento expectante, não mostrando vantagem na exploração cirúrgica imediata, a menos que haja indicação clara como lesões vasculares associadas, ferimentos por arma de fogo, fraturas expostas ou trauma penetrante. O tempo máximo recomendado para recuperação espontânea do nervo radial é de seis meses. Contudo, em casos de alta energia ou contusões graves do nervo, pode haver uma recuperação limitada, sendo necessário procedimentos como neurotizações ou transferências tendíneas para recuperação da função perdida. Fraturas específicas como a de Holstein-Lewis, caracterizadas pelo traço espiral no terço distal, apresentam risco aumentado de encarceramento do nervo radial e demandam atenção especial.

Embora menos frequentes, lesões dos nervos ulnar e mediano também podem ocorrer associadas às fraturas diafisárias do úmero, com incidências em torno de 2,4% e 1,3%, respectivamente. De maneira geral, tais lesões apresentam bom prognóstico com altas taxas de recuperação espontânea, especialmente quando resultantes de fraturas fechadas, recomendando-se uma conduta semelhante ao manejo conservador adotado nas lesões do nervo radial.





Figura 1 - Vista posterior do braço ilustrando o trajeto complicado realizado pelo nervo radial.

Classificação

A classificação mais utilizada para fraturas diafisárias do úmero é a de Garnavos, que considera a morfologia do traço de fratura:

• Traço simples: apesar de aparência “mais simples”e passar impressão de menor gravidade aos pacientes, muitas vezes demanda cirurgia devido a tensão elevada no foco e dificuldade em estabilização com tala ou gesso.
• Formação de cunha: muitas vezes apresenta bons resultados com tratamento conservador.
• Cominuta: apesar da maior facilidade em controlar o desvio e estabilizar estas fraturas com a técnicas de imobilização externa, deve-se atentar para a ocorrência de encurtamento e desvio rotacional.

Estes aspectos influenciam diretamente na decisão sobre tratamento inicial e na necessidade de intervenção cirúrgica.

Figura 2 - Ilustração dos diferentes tipos de classificação de Garnavos.

Exames de imagem

A avaliação inicial inclui radiografias em duas incidências, anteroposterior e perfil, para melhor caracterização da fratura. A tomografia computadorizada pode ser útil em casos complexos ou em fraturas com maior cominuição, permitindo um planejamento cirúrgico mais detalhado.

Figura 3 - Radiografia de incidência anteroposterior do úmero evidenciando uma fratura do terço médio da diáfise com traço oblíquo curto.

Critérios cirúrgicos

Existem diversas indicações, com discussão se algumas delas seriam absolutas ou relativas. Deve-se manter em mente, principalmente o potencial para não-união ou sequela com desvios rotacionais importantes. Alguns exemplos são:

• Incapacidade de manter redução satisfatória por métodos fechados
• Lesão neurovascular significativa
• Déficit neurológico após lesão penetrante
• Fraturas abertas
• Fraturas segmentares
• Não união ou não união infectada
• Fraturas patológicas
• Politraumatizados
• Fraturas bilaterais
• Cotovelo flutuante
• Extensão intra-articular da fratura
• Piora ou surgimento de déficit neurológico após manipulação fechada
• Pacientes não colaborativos
• Obesidade ou pacientes com mamas volumosas
• Fraturas periprotéticas
• Fraturas oblíquas longas do úmero proximal, especialmente com angulação em varo

Tratamento conservador

A maioria das fraturas diafisárias do úmero pode ser inicialmente tratada conservadoramente. A imobilização inicial é frequentemente realizada com uma tala gessada em “pinça-de-confeiteiro”, que permite redução e alinhamento inicial eficazes. Conforme a cicatrização das partes moles avança, a imobilização pode ser substituída por uma órtese funcional tipo Sarmiento, que permite maior conforto e melhor mobilização precoce do membro. A manutenção desta órtese ocorre até que se observe a consolidação clínica e radiográfica satisfatória.

Figura 4 - Radiografia demonstrando aspecto da imobilização com pinça de confeiteiro utilizando gesso ortopédico.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é indicado em casos específicos como fraturas com desvio significativo, exposição óssea ou lesão neurovascular. As opções incluem:

• Haste intramedular bloqueada: Permite estabilização interna com mínima exposição cirúrgica, porém devido ao diâmetro estreito do canal do úmero não costuma ser uma opção tão eficiente como quando utilizada para tratar fraturas do fêmur e da tíbia.



Figura 5 - Radiografia demonstrando o resultado pós operatório imediato de uma fratura tratada com modelo convencional de haste. O ponto de entrada pela grande tuberosidade não é mais realizado nos modelos mais novos, minimizando o risco de lesão do manguito rotador.



Placas e parafusos: Especialmente indicada para fraturas com desvios ou dificuldades para estabilização intramedular.

Figura 6 - Técnica de placa-ponte, realizada por via minimamente invasiva.

Complicações

Entre as complicações possíveis destacam-se:

• Lesões neurológicas: Especialmente lesão do nervo radial, como mencionado anteriormente. Evitadas através da manipulação cuidados no momento da redução fechada ou durante a dissecção cirúrgica.
• Pseudoartrose: Relacionada à instabilidade e/ou aporte vascular insuficiente inicial da fratura.
• Infecção: Especialmente relevante em fraturas expostas, com risco superior a 10% em casos de maior gravidade.

Para minimizar essas complicações, é fundamental a condução por um cirurgião experiente e a adoção de técnicas adequadas para cada tipo de fratura e paciente.

Conheça o Dr. Leonardo Zanesco | Tratamento para Fraturas da Diáfise do Úmero

Se você está em busca de um ortopedista com expertise e experiência em tratamentos conservador e cirúrgico de fratura diafisária do úmero, sou o Dr. Leonardo Zanesco, médico especialista do corpo clínico dos hospitais Vila Nova Star, Sírio Libanês e Albert Einstein. Como cirurgião especializado em ombro e cotovelo, ofereço o mais alto padrão de cuidado, adaptado às suas necessidades específicas. Com vasta experiência em técnicas cirúrgicas tradicionais e inovadoras, minha prática é baseada nas evidências científicas, confiança entre médico e paciente, excelência técnica e um profundo conhecimento na área.

Continue acompanhando meu blog e minhas redes sociais para mais assuntos relacionados à ortopedia e cirurgia do ombro e cotovelo.